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[老年护理] 糖尿病患者手术后血糖却降不下来!怎么办?

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发表于 2018-6-1 17:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
糖尿病患者围手术期的饮食干预之术后篇

随着糖尿病发病人数的日益增多,合并外科疾病且需要手术治疗的糖尿病患者也越来越多。

手术作为一种急性应激反应,可使糖尿病患者的血糖显著升高,使得麻醉风险增加、术后伤口不易愈合、易并发感染,严重者还可诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症,甚至危及患者生命。

所以,糖尿病患者的术后血糖管理是其安全度过手术危险期、获得良好预后的重要保障。


一、血糖管理贯穿手术始终

合并糖尿病的患者如果接受手术治疗,其死亡率是非合并糖尿病患者的5~6倍。

1.术前

应完善各项检查,包括血糖、尿酮体、肾功、二氧化碳结合力、电解质、心电图等,全面评估患者是否存在糖代谢异常以及水、电解质紊乱,是否有并发症或合并疾病,心肾等主要脏器的功能状况,患者对麻醉及手术的耐受性等,提前做好各项准备,以保证手术安全顺利实施。

2.术中

严格监测血糖,警惕高血糖和低血糖的发生。

3.术后

患者机体处于高分解状态,较长时间的禁食及其导致的血糖不稳定,会直接对患者的术后恢复造成影响。

二、不同手术血糖控制目标不同

小型手术
对手术时间不超过1小时且无须禁食的小型手术,术后可继续术前的饮食治疗方案;并且继续监测血糖,空腹血糖控制在6~7毫摩尔/升(mmol/L),餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。

中、大型手术
术后则需要每4小时监测一次血糖,依据血糖水平调整胰岛素剂量,将血糖控制在7~10mmol/L,同时需密切监测肝肾功能、酮体和电解质水平。


三、营养支持利于控制血糖

需要做手术的糖尿病患者如果合并营养风险,NRS2002(营养风险筛查常用工具)≥3分,或并存严重影响营养代谢的相关疾病,如消化道肿瘤、复合外伤、慢性消耗性疾病、多发器官功能不全,以及术后出现严重并发症等,是实施营养支持的绝对适应证。

术后营养支持的途径包括经口自然进食、肠内营养、肠外营养等。

肠内营养
只要糖尿病手术患者的胃肠道功能尚存,就应首选肠内营养(EN)。

EN的优点是,摄入的营养物质及代谢方式合乎人体的生理特点,可保护肠黏膜屏障,减少肠源性感染和胆汁淤积的可能性,有利于平稳血糖,且控制正常所需的胰岛素量。

EN的途径包括经鼻腔胃管、经鼻腔肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、经皮内镜下空肠造口术(PEJ)、术中空肠造口、经肠瘘口、口服营养补充(ONS)等。

糖尿病患者的肠内营养制剂不同于非糖尿病患者,应选用碳水化合物含量低、单不饱和脂肪酸含量高、添加膳食纤维的EN制剂。

大多数碳水化合物(葡萄糖、蔗糖、淀粉等)在消化道内分解速度快,易导致血糖水平持续过高,因此需要一些对血糖影响小的物质来替代。例如果糖,其吸收速度缓慢,且代谢不依赖于胰岛素,对血糖影响小;支链淀粉,其特点是只能在小肠分解且速度慢,能够起到缓慢释放葡萄糖的作用。

脂类方面,单不饱和脂肪酸碳链中只含有一个不饱和双键,不易发生过氧化,对血脂影响较小,且有助于降低空腹血糖水平。

另外,对于血糖控制不佳的糖尿病患者,应注意术后胃排空障碍的发生,提倡术中置管(短期)或造口(长期,如EN≥1个月),以减少反流及误吸性肺炎的发生。

在EN通道建立后,应使用专用输液泵进行肠内营养液输注,这不仅可以控制输入速度,提高EN的耐受性,还能降低EN相关并发症的发生率,有利于控制血糖。

相关研究已证实,24小时连续输注营养液控制血糖的效果要明显优于间断输注。

肠外营养
只有在EN不能满足患者营养需求量或存在禁忌证时,才考虑使用肠外营养(PN)。

PN采用静脉输液的方式,用“全合一”模式,即将各种营养素混合在同一输液袋内,进行均匀滴注,这种输注方式不仅使各种营养底物搭配更趋合理,更能降低某些高渗营养液的渗透压,便于从外周静脉进行输注。

对于糖尿病患者的营养供给,不论采用的是EN还是PN,应充分考虑糖尿病患者的器官功能及对营养的耐受能力,避免营养供给过量对血糖波动的不良影响,同时需要配合胰岛素控制血糖水平。

自然进食
治疗的同时,要鼓励糖尿病患者尽快恢复到经口自然进食,从流食(上述的EN制剂或糖尿病专用配方食品)、半流食(蛋羹、肉丸、碎菜鸡蛋面等)、软饭(包子、发面面食、米饭、软烂蔬菜、豆腐、鸡蛋等)向普食(糖尿病饮食)逐渐过渡。
总之,糖尿病患者的手术前后血糖管理,应做到从疾病和机体代谢的整体观念出发,采用个体化管理、目标指导下的血糖控制方案,以避免低血糖等不良事件的发生。

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